FIGO妇癌报告选登:子宫内膜癌

作者:张师前 单位: 来源:窦晓青 张师前 编者:
2016-7-8 阅读

1. 分期(略)
1、解剖
2、分期原则
3、组织病理学
4 、 FIGO分期分级
2. 简介(略)
3. 子宫内膜癌的高危因素
子宫内膜癌高危因素的组织学诊断标准如下:
—肿瘤分化分级为G3(分化差)
—肌层浸润>50%
—淋巴脉管浸润
—非子宫内膜样癌病理组织类型(浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、小细胞癌、间变性癌等)
宫颈间质浸润。
  MRI和术中快速冰冻病理是评估肌层浸润深度和宫颈浸润最准确的手段[15-17]。在评估淋巴结转移方面,CT和MRI类似,两者均不能取代手术分期,后者可提供组织学证据[18-19]。PET-CT和PET-MRI的价值尚待进一步证实。
  宫外有转移时非手术分期是不准确的,尤其是合并小淋巴结转移、腹膜内种植和附件区转移者。
4. 子宫内膜癌的手术分期步骤
  1988年FIGO妇科肿瘤委员会将子宫内膜癌的临床分期改为手术分期后,引起很多争议,焦点是怎样的手术步骤是国际认同的分期手术程序。广泛推荐的步骤如下:腹部正中直切口,打开腹腔后立即留取盆、腹腔冲洗液,然后仔细探查整个腹腔内脏器。大网膜、肝脏、子宫直肠陷凹和附件表面均需检查,触摸任何可能存在的转移病灶,然后仔细触摸腹主动脉旁和盆腔内可疑或增大的淋巴结。标准的手术方式应该是筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。附件外观即使正常亦建议切除,因为有可能存在微小浸润癌。通常没有必要切除阴道穹窿及宫旁组织,如术前证实有宫颈间质浸润,建议采取改良根治性全子宫切除术。ESMO-ESGO-ESTRO一致认为如切缘阴性,单纯全子宫切除加盆腔淋巴结清扫已足够。
  腹腔镜手术对于子宫内膜癌的安全性目前尚有争议,最新的研究证实有经验的医生经腹腔镜下切除子宫及附件是安全的。经腹子宫全切与腹腔镜辅助下经阴道子宫全切(LAVH)、腹腔镜下子宫全切术(TLH)相比术后并发症的发生率无明显差异,腹腔镜手术可以显著降低手术副反应、缩短住院时间、减轻术后疼痛,患者术后恢复时间明显缩短[20-22]。几项随机试验均证实腹腔镜手术具有肿瘤安全性[23,24],因此无禁忌征的患者均建议经腹腔镜行全子宫及双附件切除术,子宫体积较大者不建议腹腔镜手术。如需手术分期亦可在腹腔镜下行淋巴切除术。对于肥胖的患者建议由经验丰富的医生进行机器人手术,报道证实与开腹手术相比,不仅手术安全性高,围手术期并发症的发生率也明显降低[25]。回顾性研究表明与传统腹腔镜手术相比,机器人手术具有同样的肿瘤安全性[26-27]。
  尽管手术分期需要进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫,但目前尚有争议,常规进行淋巴结活检的价值也尚无定论。仅推荐对有高危因素的患者进行系统的淋巴结清扫。许多子宫内膜癌患者过度肥胖或年龄较大,合并其他疾病,因此需评估患者对手术的耐受性。肿瘤浸润较深或放射学检查提示淋巴结阳性是切除任何增大或可疑淋巴结的明确指征,可以评估腹膜后淋巴结有无转移。记录阳性淋巴结可以分辨高危淋巴结群,有助于调整治疗方案,辅以化疗可以改善III期患者的预后[28]。
  大动脉淋巴结活检包括可疑的腹主动脉旁淋巴结、髂总动脉淋巴结、附件区淋巴结、盆腔淋巴结、组织学分化高级别及肌层全层浸润。透明细胞癌、浆液性乳头状癌及癌肉瘤等病理类型需行大动脉淋巴结活检。
5. 谁来手术?
  低危子宫内膜癌(分化好,浸润肌层<1/2)的淋巴结阳性率<5%,不需要全面的手术分期,此类患者手术可以由一般妇科医生进行。有子宫外转移的高危患者需行淋巴清扫术,需转诊给专门的妇科肿瘤专家,可以改善具有高危因素患者的预后[29]。妇科肿瘤专家还可以有效利用健康资源,最大限度减少辅助放射治疗的潜在致死性[30]。
  会诊可以使患者得到有效而全面的术前评估,对病理分型及影像学资料有足够的重视,保证患者术中可以同时行淋巴结清扫术,准确评估子宫肌层的浸润深度[15,17,27]。妇科肿瘤专家还可以通过术中快速冰冻病理来弥补术前评估不足[17]。
6. 什么时候手术
  分期手术前的等待时间是否影响子宫内膜癌患者的预后目前尚有争议。最近的大样本研究表明分期手术前等待的时间越长,患者的预后越差[31]。I型子宫内膜癌本身预后较好,等待时间长短无明显影响[32]。
7. 淋巴结切除术的治疗价值
  尽管准确的手术分期需要淋巴结切除术,但至今未能明确淋巴结切除术是否具有治疗价值。有一项病例对照试验表明淋巴结切除术有治疗意义[33],另外一项研究也表明淋巴结阳性患者行淋巴结切除术可以改善预后[34]。有回顾性研究表明系统的淋巴结切除术可以改善G3患者的预后[35]。英国正在进行一项随机试验,将1400名假定为I期的拟接受手术的子宫内膜癌患者随机分为盆腔淋巴结切除组和非盆腔淋巴结切除组,结果发现淋巴结切除术无治疗意义[36]。意大利的随机试验发现,540例子宫内膜癌患者中盆腔淋巴结切除术组(30%加腹主动脉旁淋巴结切除术)与非盆腔淋巴结切除术组相比生存率和复发率无明显差异[37]。两项试验均为标准化试验,大部分患者为低风险,术后均未采用放疗。淋巴切除术主要用于手术分期及有高危因素的患者[38]。尽管没有证据表明淋巴结切除术可以直接改善患者生存期,淋巴结阳性的患者可以通过术后的辅助治疗获益。一项针对具有高危因素的患者(STATEC)实施淋巴结切除对术后辅助治疗的指导意义的国际试验研究正在计划中。INGOT-EN2-DGCG/EORCT55102试验通过对比研究子宫内膜癌I期G3,I期及II期2型及II期无淋巴结转移患者,随机进行辅助化疗后的生存期以期回答上述问题。
  回顾性研究表明,腹主动脉旁淋巴结切除术与单纯盆腔淋巴结切除术相比,前者可以改善预后,但手术风险明显增加[39]。上述两者未进行辅助治疗的对比。77%的同时行腹主动脉旁淋巴结切除和盆腔淋巴结切除患者术后辅以化疗,然而单纯行盆腔淋巴结切除术的患者仅45%术后辅以化疗。此研究表明,同时行腹主动脉旁淋巴结切除和盆腔淋巴结切除的患者与单纯盆腔淋巴结切除的患者向比获益较多,但并没有提高患者的生存期。
8.辅助治疗
  由于多数子宫内膜癌患者术后复发的风险较低,高危因素是患者术后接受辅助放疗的指征。低风险者(I期,G1或G2,无深肌层浸润)不需要术后放疗。丹麦的队列研究证实低风险子宫内膜癌患者单纯手术后5年生存率为96%[40]。挪威的一项包括621名术后接受腔内照射治疗的子宫内膜癌患者试验[41]表明,EBRT可以降低术后盆腔复发的风险但是不能改善患者的生存期。三项大型随机试验针对术后辅以盆腔放疗和未进行任何辅助治疗进行了对照研究(辅以放疗的指征为是否具有高危因素),结果导致术后放疗明显减少。PORTEC试验[42],美国GOG#99试验[43],英国MRC ASTEC试验[44]均提示EBRT可以显著降低阴道及盆腔的复发率,但不会改善生存期。EBRT可增加长期致死风险。PROTEC及ASTEC试验中未进行淋巴结切术者与GOG#99试验中淋巴结阳性的患者相比,复发率及生存率类似。PORTEC-1试验表明多数盆腔复发局限于阴道残端(75%),未接受放射治疗的患者缓解率高[45]。
  PORTEC-2试验随机研究了427例有中-高危因素的子宫内膜癌患者,单独应用盆腔外照射或阴道内照射[46]。阴道内照射后阴道复发率低(两组5年复发率均小于2%),并发症发生率低,术后生存质量高。阴道内照射后患者的生存质量与按年龄匹配的正常人群类似[47]。阴道内照射已经取代全盆腔外照射,做为具有中-高危因素患者的标准化辅助治疗。
  丹麦的一项大型研究表明,具有中-高危因素的患者如术后未接受全盆腔外照射或阴道内照射者复发率较高(中度危险的为22%,局域复发率为15%),但是生存率无明显差异[48]。一项关于患者偏好的研究表明,患者对能够预防复发的治疗方案更有偏向性[49]。
  NSGO-9501号临床试验研究了具有高危因素的子宫内膜癌患者(G3或深肌层浸润或宫颈浸润),联合应用EBRT和铂类为基础的化疗与单独EBRT的疗效,研究结果与意大利ILIADE试验综合分析后发表[50]。对比研究单纯辅以EBRT治疗及单纯辅以铂类药物为基础化疗者,二者总的生存期和无复发生存率无明显差异[51,52]。综合分析NSGOEC-9501/EORTC55991及ILIADE试验报告,化疗联合EBRT组与单纯EBRT组相比较,无进展生存期可以提高9%,(5年无进展生存期分别为78%,69%;HR0.63),总的5年生存率提高7%(82%,75%;HR0.69,p=0.07)。
  最近有多项试验研究具有高危因素或晚期患者采用单纯EBRT,或单纯化疗,或两者联合的疗效(GOG#249,GOG#258,PORTEC-3,丹麦/EORTC)。最先报道的是进行随机对照试验的GOG-249,包括601例I-II子宫内膜癌患者,具有中-高危因素,对比研究的是阴道内照射联合三个疗程卡铂-紫杉醇方案与单纯全盆腔外照射,随访24月后发现无疾病进展生存期(84%与82%)及总的生存率(92%与93%)无明显差异[53]。50%患者的病理分级为G1-2,其五年生存率为86-91%。PORTEC-3包括686例具有高危因素的I-II期子宫内膜癌患者或III期患者,随机对比研究了单纯全盆腔外照射,全盆腔外照射联合两个疗程顺铂+紫杉醇继以4疗程卡铂+紫杉醇方案,试验预期到2013年下半年结束,研究结果预计于2016年发表。正在进行的ENGOT-EN2-DGCG试验,是具有高危因素的淋巴结阴性的子宫内膜癌患者随机辅以化疗(6个疗程卡铂-紫杉醇)或单纯观察,联合或不联合阴道内照射。上述试验将为具有高危因素子宫内膜癌患者术后辅助治疗的最优化选择和最优方案提供依据。
  总之,辅助放疗不适用于组织学分级为G1-2级,肌层浸润不超过50%及仅具备单一危险因素的子宫内膜癌患者。具有中-高危因素者(至少包括以下两个因素:年龄>60岁,深肌层浸润,组织学分级G3,危险程度较高的组织学分析,透明细胞癌,LVSI),阴道内照射优于全盆腔外照射。阴道内照射在不影响生活质量的前提下可有效控制阴道残端复发。具有高危因素的子宫内膜癌患者(具有三个或以上的高危因素,II及III期)辅助化疗合并或不合并放疗的治疗价值目前尚有争议。
9. 孕激素治疗
  孕激素治疗在过去应用广泛,但是针对6个随机试验包括3339名患者的Meta分析表明,子宫内膜癌术后患者辅以孕激素治疗不能提高患者的生存率[54]。紧接着一项包括1012名患者的随机试验也表明孕激素治疗对患者的生存率无明显益处[55]。
10.II期
1、隐匿II期
  临床隐匿II期患者治疗原则同I期。
2、临床II期
  临床发现明显宫颈旁浸润者,传统术式为:根治性子宫切除+双侧附件切除+双侧盆腔淋巴结清扫+选择性腹主动脉旁淋巴结切除术。但是该推荐没有明确的文献支持。在仅有的几项回顾性研究中,一篇文献报道疑有宫颈浸润的患者中采用根治性子宫切除术与单纯全子宫切除或改良根治性子宫切除术相比对患者的生存期无明显改善[56]。根治性子宫切除术术后病率高,疑有宫颈浸润患者的手术方式需要进一步研究。术前MRI扫描建议用于排除膀胱浸润,明确局部能否大块切除,研究表明MRI在此方面具有很大优势,可以避免淋巴结阴性的患者遭到额外辐射[57,58]。术后辅助放疗多用于淋巴结阳性,病变接近和/或累及切缘者。
  也可以选择新辅助治疗后做范围较小的广泛子宫切除术。
  目前没有II期患者术后辅助放疗的随机对照研究,但一项SEER研究表明根治性全子宫切除或单纯子宫切除术后辅以放疗能提高II期患者的生存率。
  如因为肿瘤扩散而无法手术,可采用和宫颈癌类似的治疗方法-全盆放疗和腔内近距离照射。
11. III期
  大部分III期患者选择手术治疗,完整切除所有转移病灶,术后辅以盆腔外照射和/或化疗。随机对照的GOG#122试验包括III期、IV期和残留病灶>2cm的子宫内膜癌患者,对照研究了全腹放疗和强化辅助化疗(8个疗程多柔比星和顺铂)的疗效。结果表明虽然两种方法的并发症发生率都比较高,但化疗能提高患者的生存率(5年预期生存率42%VS53%)[28]。以铂类为基础的辅助化疗(近年多用卡铂和紫杉醇)越来越多用于降低肿瘤的转移风险。回顾性研究表明术后单纯化疗没有辅以外照射的患者,盆腔复发率高[61,62]。目前针对化疗,化疗联合放疗疗效的临床研究正在进行。
  最近对四个多中心随机对照研究包括1269例FIGO分期为III/IV期患者的Meta分析表明,肿瘤细胞减灭术后辅以化疗者生存率较放疗者提高约25%[63]。两项包括620例患者的试验对比研究了III期患者辅以化疗或放疗[52,64],一项包括552例患者的试验对比研究了III期患者放疗后辅以的两种化疗方案(顺铂/多柔比星/紫杉醇与顺铂/多柔比星)。另一项试验无数据[51]。
  辅以化疗者总的生存期和疾病无进展生存期较放疗者长[63],单独分析III期和IV期或IIIA期和IIIC期辅以化疗者生存期无明显差异。上述证据均属中等质量。与术后辅以放疗者相比,化疗后血液和神经系统损害,脱发等副作用的发生率高,甚至影响继续化疗[63]。放化疗相关性死亡率两者无统计学意义[63]。顺铂/多柔比星/紫杉醇与顺铂/多柔比星两组的无疾病进展生存期无明显差异[65]。
  一项关于III-IV期子宫内膜癌患者单纯化疗(六个疗程的卡铂-紫杉醇)与放疗过程中及结束后化疗(方案与PORTEC-3相同)的大型对照研究(GOG0258),包括804例患者,结论将于2016年得出。
  累及附件的III期患者必须进行全面的手术分期,手术标本必须由有经验的病理专家检查,因为可能同时存在原发于卵巢和子宫内膜的肿瘤。遇此情况需要根据每一个肿瘤的分期进行个体化处理。
  因阴道或有宫旁浸润受累无法手术切除的III期患者,最好选择盆腔外照射放疗作为初始治疗,化疗可以选择性加用[66]。放疗结束病灶可以切除时,可再行剖腹探查术切除病灶。
12. Ⅳ期
  对于以腹腔播散为主的Ⅳ期患者,无病灶残留的肿瘤细胞减灭术有助于改善患者预后[67]。新辅助化疗也是一个选择,尤其是合并有腹水者,但有研究认为新辅助化疗对患者手术后病率无明显改善[68]。术后可考虑使用以铂类为基础的化疗,依据为上述GOG#122号试验[28]。
  有腹腔外转移证据的患者通常使用以铂类药物为基础的全身化疗,G1级和(或)雌激素受体阳性可以采用激素治疗。晚期或复发患者选择联合化疗,多柔比星+紫杉醇+顺铂(TAP)及卡铂+紫杉醇被证实为最有效的化疗方案,但前者毒性较大[69]。
  两项随机试验比较了多柔比星单药与多柔比星联合顺铂的疗效[70,71]。两项试验都证实了联合用药的优越性,提高了无进展生存率(progression-free survival,PFS)和总生存率(overall survival,OS),而且毒性反应可控。一项III期随机试验比较了多柔比星+顺铂双药与多柔比星+顺铂+紫杉醇三药联合两种方案[69],三药联合能显著提高PFS,但是毒性太大,尽管使用了生长因子,还是出现了与治疗相关的死亡。
  多项II期试验研究了卡铂+紫杉醇两药方案用于晚期或复发患者,结果显示有效率为65%~75%,PFS约14个月[72,74]。GOG-0209早期研究结果表明卡铂+紫杉醇疗效不比多柔比星+紫杉醇+顺铂(TAP)差[75],而卡铂+紫杉醇方案患者耐受性更好,卡铂+紫杉醇化疗方案已成为Ⅲ/Ⅳ期内膜癌的标准辅助化疗方案。
  IV期患者可选择盆腔放疗来控制局部病灶和(或)治疗如阴道流血、局部肿瘤压迫引起的疼痛、淋巴结转移导致的下肢水肿等症状。短疗程放疗(1~5次)对脑或骨转移有姑息性治疗效果。
13.靶向治疗
  尽管手术、放疗和化疗已经大大改善了子宫内膜癌的预后,对肿瘤发生机制的深入研究促使针对癌细胞生存的分子通路,包括血管生成、DNA修复和凋亡为治疗靶点的药物的产生。肿瘤抑制基因PTEN(10号染色体上检出的磷酸盐和张力蛋白类似物)对维持正常细胞功能意义重大。PTEN突变导致了凋亡的减少,这种现象存在于高达83%的子宫内膜样腺癌中。突变使转录减少,从而导致了对磷脂酰肌醇-3激酶(phosphatidylinositol 3-kinase,PI3K)抑制的减少,AKt活性的增加和雷帕霉素靶蛋白(mammalian target ofrapamycin,mTOR)功能失去控制。绝大多数子宫内膜癌mTOR活性增加[77]。哺乳动物mTOR是一种调节细胞生长和凋亡的激酶[78]。替西罗莫司、雷帕霉素和依维莫司是mTOR的抑制剂,而且都已经进行过单药II期试验。研究发现它们能使44%转移或复发的子宫内膜癌患者病情趋于稳定[79,80]。
  任何组织的生长和维持都有赖于新生血管的生成[81,82]。近距离的营养物质扩散对于维持细胞功能是足够的,但对于体积超过1mm的肿瘤,必须依赖生成新的血管[82]。肿瘤细胞能产生血管生成因子,这些因子能促进新血管的生成诱导支持细胞募集。血管密度和诸多促血管生成的蛋白如血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和血小板衍生的生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)都是包括子宫内膜癌在内的许多实体瘤预后不良的因素[82]。VEGF是最有特征性的血管生成调节因子[83,84]。VEGF和其他生长因子常过度表达常见于缺氧或炎症区域、或原癌基因激活或抑癌基因下调的情况下[85,86],VEGF过表达导致了内皮细胞增殖、凋亡减少、增加内皮细胞开窗。研究发现VEGF过表达与包括子宫内膜癌在内的大部分妇科恶性肿瘤预后不良相关[87]。抑制血管生成路径的药物如贝伐单抗、酪氨酸激酶抑制剂等在子宫内膜癌中的作用目前正处于研究阶段。
  一项II期临床试验第一次评价贝伐单抗单药用于复发性或者持续性子宫内膜癌的效果和毒性[88],该研究包括52例复发或持续性子宫内膜癌,其中7例(13.5%)获得临床缓解,21例(40.4%)疾病稳定6个月。
  另一项II期临床试验将贝伐单抗引入紫杉醇和卡铂的方案中,用于晚期或复发的有可测量病灶的子宫内膜癌,15例患者中有14例在6个月内疾病无进展。替西罗利莫司(Temsirolimus)与贝伐单抗联合用于复发或持续性内膜癌能获得24%的反应率,但是不良反应十分严重[90]。还有一项关于贝伐单抗在晚期和复发性子宫内膜癌疗效研究也已进入II临床试验阶段(GOG86p)。
  关于酪氨酸激酶抑制剂,一个II期试验评价吉非替尼(Gefitinib)用于26例持续性/复发子宫内膜癌的效果和安全性[91]。患者对这个治疗方案耐受性良好,但是效果却有限,需要进一步评价这个方案。欧洲正准备开展一个评价化疗+尼达尼布(Nintedanib)(ENGOT-EN1)的Ⅱ期随机对照试验。
  子宫内膜癌患者经常存在PI3K通路异常。激素治疗对某些患者有效,但有证据表明在PI3K通路激活的患者中激素治疗无效。近期的一个II期试验表明依维莫司(Everolimus)和来曲唑用于复发性子宫内膜癌,临床获益率为40%,客观反应率为32%[92]。
  细胞周期的失调节是癌症明确的特征之一。细胞周期依赖性激酶(CDKs)在调节G1/S期转变有着重要的作用。帕泊昔布(Palbociclib)是一个口服可逆性的CDK4/6的抑制剂,且毒副反应不明显。欧洲正在开展一项使用来曲唑±帕泊昔布用于复发性子宫内膜癌的Ⅱ期随机对照试验。
  有数个研究评价HER2/neu靶向治疗恶性度较高的子宫内膜癌亚型的疗效[93]。但是,一个评价曲妥单抗单独用于晚期或复发且HER2阳性的子宫内膜癌的Ⅱ期试验入组的34例患者均无明显疗效[94]。目前,一个评价卡铂/紫杉醇±曲妥单抗用于HER2阳性的晚期/复发的子宫浆液性乳头状癌的II期随机对照试验正在招募患者。
14.特殊情况的处理
1、子宫切除术后诊断的子宫内膜癌
  单纯子宫切除术后才诊断为内膜癌的处理有许多问题,尤其是附件未切除者。这种情况最常发生于因为盆腔器官脱垂而行经阴道全子宫切除的患者。应根据与引起子宫外扩散相关的高危因素如组织分级、肌层浸润深度等推荐术后的进一步治疗方案。G3级、深肌层浸润、有淋巴脉管受累(LVSI)者应再次手术切除附件并完成手术分期,或辅助盆腔外照射。G1或G2级、浅肌层浸润、无淋巴脉管受累者一般不需进一步治疗。
2、无法接受手术治疗的患者
  病态性肥胖和严重心肺疾病是子宫内膜癌患者常见的手术禁忌证。腔内近距离照射可以达到超过70%的治愈率,在有提示淋巴结受累等高危因素存在的情况下可以联合盆腔外照射。放疗可较好控制I期和II期内膜癌,复发率低于16%[95]。
对于分化好、有全身麻醉禁忌证和不宜放疗者可选用大剂量孕激素治疗。
3、年轻妇女子宫内膜癌的诊断
  生育年龄妇女诊断子宫内膜癌应慎重,因为35岁以下的子宫内膜癌少见,而且G1级子宫内膜癌也易与重度子宫内膜不典型增生相混淆。应注意有无未发现的雌激素相关的疾病如颗粒细胞瘤、多囊卵巢或肥胖症。如果希望保留生育功能,可用醋酸甲地孕酮160mg/d或醋酸甲羟孕酮500mg/d等孕激素治疗。已有多个大样本研究显示孕激素治疗对于G1子宫内膜样腺癌和单纯不典型增生是安全的[96]。病变可疑者应由有经验的病理科专家做出诊断。虽然有保留生育功能治疗成功的文献报道,但也有保守治疗后复发导致死亡的案例,推荐在完成生育任务后切除子宫和双附件。有大样本资料显示局限于子宫内膜、G1级的子宫内膜样腺癌患者行保留卵巢手术,术后与肿瘤相关的死亡率无明显增加[97]。
 
15. 随访
  子宫内膜癌患者应定期随访,以期明确疗效、早期诊断复发、收集临床资料。一项前瞻性及几项回顾性的国际协作研究[99-101]进行了电话随访,约75%的患者为有症状复发,约25%的患者为无症状性复发,与有症状患者相比无症状患者的无病生存期和治愈率无明显提高。大多数(65%~85%)的复发在初始治疗后3年内被诊断,其中40%为局部复发。常规应用Pap抹片和胸部X线照射随访的成本效价比并不高。在非放疗病例,患者可以通过定期随访来发现最早期的阴道复发,这部分患者可以通过放疗而获得很高的挽救治疗率[102]。
  两项系统性综述证实了治疗后随访的作用[103,104],总结出随访必须具有可操作性,以症状和盆腔检查为导向,对低危患者可适量减少随访次数。鉴于子宫内膜癌术后复发率较低,为了降低医疗费用,随访时可以不把阴道脱落细胞学检查做为常规检查[105]。细胞学阳性者仅仅见于有症状的复发患者,因此肉眼观察就足够了[100,106,107]。
  子宫内膜癌患者初始治疗后的随访及咨询过程中应提醒患者注意有发生第二肿瘤的可能性,非选择性子宫内膜癌患者Lynch综合征发病率大约为3%-6%[108]。对子宫内膜癌标本进行例行病理筛查,发现错配修复的发生率与直结肠癌类似[109]。最近一项研究表明,子宫内膜癌术后生存者与配比人群相比,第二癌症的发生率升高三倍,主要与生活方式和基因易感性相关[110]。
16. 复发
  根据初始治疗方法的不同,局部复发者可选择手术、放疗或两者联合使用。在决定治疗方案之前必须了解有无远处转移。由于越来越多的患者初始治疗采用了手术治疗,放射治疗为阴道和中央型复发提供了一个有效的补救治疗措施。通常需要联合盆腔外照射与阴道近距离照射,使用影像学定位更为理想。大的复发病灶应该充分评估是否可以切除后行放疗。关于辅助化疗的问题GOG正在进行一项临床试验评价其作用。可以考虑给予手术治疗,尤其是初始治疗为放射治疗的患者。经过选择的合适病例行盆腔脏器廓清术的治疗效果与宫颈癌相似。
  非局部复发的患者适用孕激素治疗(醋酸甲羟孕酮50~100mg,1日3次;或醋酸甲地孕酮80mg,1日2~3次)。只要疾病仍然处于缓解或稳定状态就应当持续给予孕激素治疗。最大临床治疗效应在首次治疗后3个月或以上才会出现。对于不能进行手术或放射治疗的晚期或复发的患者,推荐给予以铂类为基础的化学治疗(顺铂+多柔比星或卡铂+紫杉醇)[28,72]。几项关于靶向治疗的试验正在进行中。
17.临床实践建议
1、术前必须得到明确的组织学诊断,有助于确定手术方式,区分高危或低危淋巴结转移风险。影像学检查可用于判断肌层浸润深度、宫颈受累和淋巴结是否增大。证据等级C
2、淋巴结切除术对I期子宫内膜癌患者的总生存率和无病生存率无明显影响。证据等级A。除非进行临床试验,淋巴结切除只适用于有高危因素患者的分期手术,支持其有治疗作用的证据很少,但筛选淋巴结阳性的患者进行辅助治疗是有意义的。证据等级C
3、I期子宫内膜癌患者,无论存在低、中或高危因素,术后辅助放疗可以减少盆腔复发,但不影响生存率。证据等级A。阴道近距离照射能有效减少具有高危因素患者的阴道复发。证据等级A。淋巴结阳性和晚期患者可以考虑采用盆腔外照射放疗以控制盆腔病变。证据等级B
4、放疗时加化疗可以提高有高危因素患者的无进展生存期,但不能改善总生存期。证据等级A
5、对早期、高危患者使用辅助化疗仅限于临床试验。
6、III期和腹腔残留病灶直径小于2cm的患者,化疗优于全盆腔放疗。证据等级A
7、子宫内膜癌的靶向治疗仅限于临床试验。
8、没有证据支持应用辅助孕激素治疗。证据等级A
9、有高危因素和晚期子宫内膜癌患者应尽可能由妇科肿瘤专家来处理,并有多学科专家参与。证据等级A
10、制定辅助治疗方案时应考虑多数子宫内膜癌患者年老体弱的身体状况。专家共识

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