重视膀胱阴道瘘诊治

作者:朱兰 单位: 来源:中国实用妇科与产科杂志 编者:
2015-7-11 阅读

  生殖道与泌尿道之间的任何部位异常通道均构成了尿瘘,尿液自阴道排出,不能控制。尿瘘可发生在生殖道与泌尿道之间的任何部位,除外少数因为恶性肿瘤和结核等疾病所致尿瘘外,更多地与妇科手术与产科操作有关,也是妇产科医生容易面对医疗纠纷的疾病。因临床所遇病例不多,妇产科医生普遍存在尿瘘知识更新不够等问题。在该领域的专业机构为国际尿控学会(International Continence Society, ICS)下属的瘘委员会(Fistula Committee)和国际产科瘘学会(International Society of Obstetric Fistula Surgeons, ISOFS),对瘘的诊治进行专科培训和知识进展更新。现将在尿瘘诊治方面国际更新的内容分述如下。

 

1 尿瘘处理原则
  尿瘘是影响生活质量的非致命性疾病。在这类非致命影响生活质量疾病处理原则上有共性的地方,即不仅是尿瘘瘘孔的治疗问题,还要关注疾病和临床处理引发相关生活质量问题。所以在处理尿瘘上应该明确一个观念: 单纯瘘孔修补成功并不代表疾病的治愈。因此, 在尿瘘诊治时不仅应关注瘘孔本身, 而且还应重视相关泌尿道症状、体表美观等问题, 以及妇科、 生殖、 神经功能的继发影响。国际相关瘘学会对于处理尿瘘的医生要求必须遵循以下6条准则:

  (1) 瘘口修补的术者应致力于在现有的资源和环境下, 给产科瘘口患者提供最好的处理。

  (2) 术者必须意识到这类患者心灵易受伤害, 要尊重患者, 并且在关于重要问题的决策时征求患者的意见。这些患者不应该在未经她们同意的情况下遭受试验性治疗, 对患者进行的研究应在适当的伦理委员会的监督下进行。

  (3) 术者必须对自己处理的患者承担个人直接责任, 必须提供她们进行足够后续治疗的方便和途径, 尤其在术后的短时间内。

  (4) 术者应该将自己的操作实践局限于凭自己的教育、 训练、 经验及现有资源水平上有能力处理的患者,而对于复杂的患者应毫不犹豫地转送上级医院。

  (5) 术者应通过规律地收集和回顾关于治疗效果的客观数据,努力提高自己的临床技能。

  (6) 术者绝对不能为了自己的利益而利用患者, 或者令这类患者遭受他人的侮辱[1~2]
  这是国际相关瘘学会对处理尿瘘医生制定的特殊准则, 这些准则某种程度上充分体现了以人为本、 患者第一的观念, 在临床实践中应遵照执行。

 

2 现今尿瘘的发生特点改变和评估诊断
  产伤曾经作为引起尿瘘的主要原因, 如今在发达国家已罕见, 目前全球最高发生产科尿瘘地区为非洲的撒哈拉和南亚[3] ,产伤致尿瘘的原因中手术助产是产伤尿瘘的主要原因, 远远超过了滞产和泌尿生殖道的压迫、 坏死等致尿瘘。目前尿瘘主要为妇科手术所致, 最为多见的是广泛子宫切除术。近年来腹腔镜手术在恶性妇科肿瘤中的应用拓展, 尤其在医生的学习曲线阶段, 发生尿瘘的机会增高, 约1%~2%广泛子宫切除术的患者在术后10~21 d发生尿瘘, 多为输尿管阴道瘘,原因为术后输尿管血供减少引发迟发性缺血性坏死而非术中直接损伤。但目前美国的资料提示半数以上的尿瘘源于简单开腹或阴式全子宫切除[4]
  尿瘘的临床分类依旧无公认的理想分类系统[5] 。临床分类主要取决于瘘孔的解剖表象, 而非手术的难易程度或手术预后。国内多采用的是根据病变程度分为简单尿瘘、复杂尿瘘和极复杂尿瘘。简单尿瘘指膀胱阴道瘘瘘孔直径<3cm, 尿道阴道瘘瘘孔直径<1cm。复杂尿瘘指膀胱阴道瘘瘘孔直径≥3cm或瘘孔边缘距输尿管开口<0.5cm, 尿道阴道瘘瘘孔直径>1cm。其他少见的尿瘘均归类为极复杂尿瘘[6]
  目前国外被广泛使用的两类系统为Waaldijk与Goh分类系统。以尿道外口作为参照点,Waaldijk分类系统包括3种不同类型[7]

  (1) Ⅰ型: 尿道及膀胱颈部未被累及。

  (2) Ⅱ型: 尿道受累, 并进一步被分为2个亚型: ⅡA: 远端尿道未· ·497中国实用妇科与产科杂志 2014年7月 第30卷 第7期被累及 (瘘距离尿道外口1cm) ;ⅡB: 远端尿道受累 (瘘边缘与尿道外口距离<1 cm) ; 两种不同Ⅱ型瘘可进一步被分为:①非环形;②环形缺损。

  (3) Ⅲ型: 少见的瘘, 例如膀胱肠道瘘或膀胱皮肤瘘。

  (4) 瘘的大小, 肛门功能及肛门括约肌解剖参与分类, 阴道瘢痕形成并未被考虑在内。
  这种分类系统被用来回顾性分析瘘修补失败原因, 但预后价值较为局限。大多数学者认同是手术对解剖及功能修复不理想与瘘的范围较大, 较多的瘢痕形成及尿道受累相关[8]

 

3 尿瘘的治疗手术
  手术修补为尿瘘主要治疗方法。但仍要知道有非手术治疗的病例, 非手术治疗仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔, 留置导尿管于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管, 4周至3个月有愈合可能。由于长期放置导尿管会刺激尿道黏膜引起疼痛, 又会干扰病人的日常活动, 影响病人的生活质量, 因此建议行耻骨上膀胱造瘘, 进行膀胱引流。
  手术治疗要注意时机选择。直接损伤的尿瘘应尽早手术修补; 其他原因所致尿瘘应等待3~6个月, 待组织水肿消退、 局部血液供应恢复正常再行手术; 瘘修补失败后至少应等待3个月后再次手术; 由于放疗所致的尿瘘可能需要更长的时间形成结痂, 因此有学者推荐12个月后再修补。值得一提的是, 输尿管阴道瘘处理时机不同于膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘, 一旦确定输尿管阴道瘘的诊断,应立即处理。
  修补尿瘘口的手术路径根据瘘孔的大小、 部位和周边纤维化程度而定, 但也取决于术者的手术技能和手术设备。这些因素和术前准备及术后处理共同决定手术成功率。所以对尿瘘的阴道检查描述可以说要求很高, 不仅要描述瘘孔的部位和大小,还必须描述周边纤维化的程度。在手术路径选择上, 有经阴道、 开腹、 经腹腔镜路径。膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘手术修补首选经阴道手术, 不能经阴道手术或复杂尿瘘者,应选择经腹或经腹-阴道联合手术。目前在发展中国家, 经阴道的手术路径为首选。而在发达国家, 医生会有多种路径选择, 如经阴道、 开腹、 经腹腔镜、 机器人腹腔镜辅助等方法[9]
  微创技术近来越来越多用于微小尿瘘口的处理, 能减少病人的创伤及提高手术成功率。Hong等[10] 和Shah[11]使用尖头电极 (pointed electrodes) 修补小瘘口, 明显地提高了手术成功率。腹腔镜路径修补尿瘘也越来越多地见诸报道, 除腹腔镜下修补膀胱和输尿管瘘孔外, 由泌尿科医生完成的复杂操作也在开展, 经腹膜外途径加用网膜修补术也取得了成功报道[12] 。在复杂尿瘘和大瘘孔的病例, 多建议加用肌肉瓣或脂肪垫的Martius术以提高成功率, Martius术为将球海绵体肌瓣或脂肪垫移入膀胱阴道之间 (Martius移植) 作为支撑物并提供血供, 还能加强缝线的作用。尤其适用于屡次修补失败的患者或是放疗后瘘的患者。但最新的研究提示, 经典的Martius瓣疗效并不确定[13]
  对于修补失败或不能修补的患者, 可以行尿路改道术。国际产科瘘学会建议在发展中国家因费用昂贵而不能应用足够的尿道造口术的材料, 可以考虑输尿管乙状结肠吻合术作为首选方案。
  Muleta等 [14]通过随机对照方法对瘘修复的预防性使用抗生素进行了研究, 作者发现, 在麻醉诱导时单次使用庆大霉素为预防性抗生素应用,与联合使用阿莫西林和氯霉素是同样有效的。这项研究结果对发展中国家尿瘘修补手术可减少医疗费用。

 

4 尿瘘手术治疗的预后
  手术是尿瘘处理的主要方法, 但尿瘘手术非均能一次手术成功, 即使瘘修补成功如发生其它并发症或新发问题也不能提示疾病治愈。Raassen等[15]对581例尿瘘手术进行前瞻性研究, 多因素分析并未发现任何与预后相关的因素, 只有瘘发生3个月内进行手术修补的患者术后结局较好。
  但最近Goh等[16]应用其分类系统回顾性分析瘘修补成功后压力性尿失禁情况,发现瘘与尿道口临近患者发生压力性尿失禁的风险最高。同样瘢痕形成较多及环形瘘的患者发生尿失禁及瘘修补失败的风险较高。Waaldijk[17]前瞻性研究845例ⅡAa型瘘修补术后患者发现瘢痕形成及前次手术史并不明显影响尿失禁的发生率。作者同样研究了1716例患者, 结果发现尿道受累与术后尿失禁发生相关。Nardos等[18]回顾性研究1045例瘘医院的病例, 发现膀胱容量小, 尿道受损, 环形缺损及严重的阴道瘢痕形成为预后的负面因素。
  提高手术治愈率除注意手术时机选择外, 以下几点注意事项应为尿瘘治疗医生切记: 如有泌尿系感染应先行抗感染治疗; 对绝经后患者补充雌激素治疗, 宜1个月以上,以促进阴道上皮增生, 有利于瘘孔愈合; 膀胱或尿道阴道瘘术后留置尿管10~14d, 以16~18号粗尿管为宜, 保持导尿管引流通畅; 放置输尿管导管者, 术后留置至少1个月。

 

参 考 文 献
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[4] Forsgren C, Altman D. Risk of pelvic organ fistula in patients undergoing hysterectomy[J] .Curr Opin Obstet Gynecol, 2010,22:404-407.
[5] Goh J, Stanford EJ, Genadry R. Classification of female genitourinary tract fistula: a comprehensive review [J] . Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009,20:605-610.
[6] 丰有吉,沈铿,妇产科学 [M],2 版,北京:人民卫生出版社,2010:395-397.
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